O Brasil vive duas novas "epidemias" relacionadas aos altos índices de cesárea - a de bebês prematuros (menos de 37 semanas de gestação) e a dos chamados "termo precoce", que nascem em uma fase posterior, com 37 e 38 semanas. Estudo feito pelas Universidades Católica e Federal de Pelotas mostra que 4 entre 10 crianças nascidas no Brasil em 2015 tinham menos de 39 semanas de gestação, considerado período ideal.

Bebês que nascem com essa idade gestacional têm maior risco de adoecer e, no futuro, de apresentar problemas de aprendizado. "Vivemos três epidemias interligadas. É um grave problema de saúde pública, que pode trazer impacto a curto, médio e longo prazo", afirma o coordenador do estudo, professor Fernando Barros.

Publicado na revista científica BMJ Open, o trabalho alerta para as consequências desse fenômeno, sobretudo no momento em que o País enfrenta uma crise econômica, com cortes nos investimentos de saúde pública e educação. Ele tinha como objetivo mensurar o impacto das cesáreas na frequência de partos antes do período considerado mais seguro para o nascimento, compreendido entre a 39 e 41 semanas da gestação.

Há tempos especialistas suspeitam que a cesárea, sobretudo de data agendada, aumentava o risco de partos precoces. A pesquisa comprovou a hipótese. "Os dados são importantíssimos e mostram a necessidade de se tomar medidas para reduzir a cesáreas no País", avaliou Maria Albertina Santiago Rego, do Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Para fazer o estudo, pesquisadores analisaram individualmente 2,9 milhões de registros de nascimentos ocorridos em 2015. Além disso, os autores avaliaram municípios que apresentaram diferentes taxas de cesáreas e concentraram a atenção naqueles que tinham mais de mil registros de nascimento anuais. Ao todo 520 se encaixavam nessas características; juntos respondiam por 82% dos relatos.

Nas cidades que apresentavam taxas de cesárea superiores a 80%, o indicador de partos prematuros era 21% maior do que naquelas que registravam menor proporção (com 30% de cesáreas). Mas a diferença mais significativa foi identificada na frequência dos nascimentos a "termo precoce" (37-38 semanas). Nas cidades onde as taxas de cesárea superam os 80%, a prevalência dos nascimentos de bebês nesta fase da gestação foi 64% superior quando comparado com municípios que tinham menos de 30% de cesáreas.

Barros avalia que as três epidemias interligadas preocupam igualmente. Crianças prematuras têm maior risco de morte e adoecimento nos primeiro período de vida e de problemas cognitivos mais tarde. Algo que acende o sinal de alerta, sobretudo quando se leva em consideração de que o Brasil tem o dobro da prevalência de prematuridade de países riscos. No caso de crianças nascidas entre 37-38 semanas, embora o impacto para saúde e desenvolvimento cognitivo seja menos acentuado, o número de crianças nessas condições é maior.

Prematuros respondem por 10% dos nascimentos no País e os pré-termo, por 30% (900 mil nascimentos por ano). "O risco é mais discreto, mas ele pode produzir uma carga de problemas importantes." Não menos significativa é a ameaça de problemas de saúdes para a mãe.

Grávida de gêmeos, a servidora pública Tatiana Malta há quatro anos pediu para fazer cesárea. "Fiquei com medo da dor. Não sabia qual seria meu limite, com dois partos seguidos", recorda. Ela, no entanto, fez questão de o procedimento ser feito só depois do início do trabalho de parto. "Queria que os bebês estivessem prontos para nascer. E acho que fez diferença."

Evidências

"As famílias têm de ser informadas. O direito de escolher a forma do parto não pode competir com o direito das crianças de nascerem depois das 39 semanas", afirma Barros. O coordenador cita uma série de estudos internacionais. Um deles, realizado em Belarus com crianças com 6 anos, mostra que o QI de crianças nascidas com 37 semanas é significativamente menor do que o daquelas nascidas entre 39 e 41 semanas de gestação.

Outro trabalho, da Escócia, mostra que crianças nascidas a termo precoce têm mais necessidades de recorrer a cursos especiais de educação do que as que nascem após 39 semanas. Por fim, taxas de suecos entre 23 e 29 anos que recebem algum auxílio por problemas de saúde ou incapacidade é maior entre aqueles que nasceram com 37 e 38 semanas de gestação do que entre aqueles que nasceram entre 39 e 41 semanas.

Partos por cirurgia

Dados preliminares do Ministério da Saúde - que ainda precisam ser confirmados - mostram que 55,75% dos partos em 2017 foram por cesáreas. Os números indicam que as taxas são maiores do que as registradas no ano anterior, quando foram 55,51%, e chamam a atenção sobretudo pelo fato de ocorrerem logo depois de uma série de iniciativas para tentar reduzir a epidemia de cesáreas no País.

O Brasil apresenta a segunda maior taxa de cesáreas do mundo, atrás da República Dominicana, com 56,4% de procedimentos em 2013. Diante de números tão expressivos, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Conselho Federal de Medicina lançaram ao longo dos últimos dois anos medidas para reduzir essa prática. O Ministério da Saúde não comentou o caso.

Já o CFM recomenda desde 2016 que a cesárea, a pedido do paciente, seja realizada a partir da 39.ª semana. "Justamente para evitar que partos ocorressem entre 37.ª e 38.ª. Muitos médicos tinham dúvidas se seria ético já realizar a cesárea a partir dessa fase", afirma a médica integrante da Câmara Técnica do Conselho Federal de Medicina, Adriana Scavuzzi. Ela diz que não há ainda condições de saber qual o impacto da medida.

Fernando Barros, coordenador do estudo sobre cesáreas, também diz não haver condições de mensurar. Mas observa que a prevalência de cesarianas pode ter chegado ao máximo no País. No entanto, é preciso que todos saibam que nascer antes de 39 semanas pode acarretar problemas.

Dados da ANS mostram que as medidas tomadas até agora trouxeram um aumento de 2% dos partos normais e redução de 5% das cesáreas entre 2016 e 2017. Mesmo assim, no ano passado, foram 432.675 cirurgias, quase cinco vezes mais do que os 87.947 partos normais em planos de saúde.

A pesquisa coordenada por Barros revela ainda que entre mulheres com mais de 12 anos de escolaridade a maior parte das cesáreas é antes da entrada no trabalho de parto: 49,2%. Outros 30,5% ocorrem em trabalho de parto. Nesse grupo, 20,3% são por parto normal.

A situação é bem diferente quando se analisam mulheres com menos de 4 anos de estudo. Nesse grupo, 62,2% dos partos são normais, 24,6% das cesáreas ocorrem em trabalho de parto e 13,2% são feitos com data marcada. As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

Em uma reação ao conjunto de medidas lançado pelo Ministério da Saúde para incentivar o parto normal, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou uma resolução afirmando ser ético o médico atender à solicitação da gestante e realizar a cesárea. A norma, que entra em vigor nos próximos dias, estabelece apenas que a cirurgia, quando feita a pedido, deve ser feita somente a partir da 38ª semana de gestação e que um termo de consentimento deve ser assinado pela paciente.

O presidente do CFM, Carlos Vital, afirmou que o prazo agora estabelecido tem como objetivo proteger bebês. Cesáreas feitas antes desse período, informou, podem aumentar o risco de a criança ter problemas respiratórios, icterícia e em casos mais graves lesões cerebrais.

"Não podemos dizer que ocorriam abusos por parte dos médicos. Não havia um consenso sobre o prazo ideal para realização do procedimento", disse.

De acordo com Vital, em alguns casos, há erros no cálculo do período gestacional, aumentando o risco de a cesárea ocorrer quando o bebê ainda é prematuro.

Estudos feitos pelo pesquisador César Victora, da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), indicam um aumento expressivo de bebês prematuros no Brasil, um problema a que ele associa ao aumento nas taxas de cesárea ocorridas em todo o País.

Dados do Ministério da saúde indicam que 84% dos nascimentos na rede privada do País ocorrem por meio da cirurgia. Na rede pública, há também uma tendência de aumento desse tipo de procedimento. Os dados mais recentes indicam que 40% dos nascimentos na rede pública ocorrem também por cesárea.

Vital afirma não haver um padrão mundial sobre o porcentual aceitável desse tipo de procedimentos. Tal medida ainda está em avaliação, informou.

"A Organização Mundial de Saúde trabalha numa tabulação, mas acredita-se que ela gire em tono de 30%", disse.

O presidente do CFM disse não ter uma explicação sobre as razões que levam o Brasil a apresentar taxas de cesáreas tão altas. "Não posso dizer. Para isso teria de haver um estudo epidemiológico correto" , disse.

Entre as causas que poderiam contribuir para os indicadores, afirmou, pode estar uma elevada taxa de mulheres que tenham trauma do p

arto normal. "Qual a taxa desse grupo, por problemas culturais, regionais distorcidos desde a infância? Esse é um problema multifatorial."

Vital afirma que se não há nenhuma contraindicação para que o parto seja normal, essa deve ser a escolha. "Riscos e benefícios têm de ser apresentados de um e outro", completou.

Para o presidente do CFM é preciso acabar com o trauma. "As culturas são estabelecidas gerando os traumas."

A norma do CFM também desobriga o médico a fazer o parto normal, desde que ele discorde com esse procedimento. Para o presidente da entidade, quando isso ocorrer, caberá à operadora de saúde, no caso de assistência suplementar, ou ao sistema público ofertar o médico que faça o parto normal para paciente que tiver condições para isso.

"O problema é que muitas operadoras não oferecem essa garantia. Faltam leitos. Tanto é que o maior ressarcimento de operadoras para o SUS (pagamento que empresas fazem ao governo no caso de seus clientes serem atendidos no sistema público) ocorrem por parto normal".

Vital descartou a possibilidade de que a nova norma vá incentivar a realização de cesáreas. Para ele, a regra vai apenas trazer maior proteção ao bebê, por causa do limite mínimo das 38 semanas. A regra, na avaliação do CFM, vai trazer um reflexo às regras lançadas no início do ano passado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em janeiro de 2015, para tentar reduzir as cesáreas, a autarquia lançou uma série de regras, que previam desde a divulgação de indicadores sobre cesáreas realizadas por médicos e hospitais até a apresentação de um partograma, um histórico sobre o parto.

Esse documento se tornou indispensável para o ressarcimento de profissionais. Para o CFM, desde que a paciente e o médico apresentem um termo de consentimento, declarando a intenção do parto cesáreo, o partograma se torna desnecessário.

Vital afirmou que o conselho vai fiscalizar o cumprimento da regra. Caso ela seja desrespeitada, o profissional está sujeito a um processo por infração ética. As penas podem variar de advertência à cassação.

Carlos Vital

O presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Carlos Vital, disse que a cultura da população brasileira pode ser um dos fatores que provocam as altas taxas de cesárea no País. "Por que se coloca a dor do parto é a pior do mundo? As culturas são estabelecidas gerando traumas."

Vital afirmou que cabe ao profissional deixar claro que, se não há nenhuma contraindicação, o parto normal deveria ser a primeira escolha. "Se há médicos que fazem diferente, é como jornalista que não é ético e magistrado que tergiversa."

Por que o Brasil tem taxas de cesáreas tão elevadas?

Não posso dizer. Para isso seriam necessários estudos epidemiológicos corretos. Por exemplo, qual é a taxa de mulheres brasileiras que têm trauma do parto normal? Por problemas culturais e educacionais distorcidos desde a infância? É preciso fazer uma série de trabalhos. É multifatorial.

Há críticas de que muitos médicos induzem o parto cesáreo. Isso pode contribuir para os indicadores.

Não se trata de indução. Médicos têm de alertar que, se não há nenhuma contraindicação para o parto normal essa é a via de eleição. O médico tem de deixar claro os riscos e benefícios de um procedimento e outro. Se há médicos que fazem diferente é como jornalista que não é ético, é como magistrado que tergiversa. Em síntese, toda profissão tem homens dos quais ela se orgulha e outros que ela renega. Na medicina, não é diferente. Não posso dizer que índices são esses. Estudos metódicos, epidemiologia tem de ser levantada. E tem de se acabar com o trauma. Por que se coloca a toda hora a dor do parto como a pior do mundo? As culturas são estabelecidas gerando os traumas.